cellTranspl.ru - Что препятствует активному развитию клеточных технологий в России? ( От редакции )

сделать нехитрые расчеты, для которых в Интернете есть все исходные данные. Возьмите информацию о том, сколько денег потрачено в течение последних 3 лет на изучение стволовых клеток и разработку методов лечения [данные хотя бы Роснауки] с их применением и соотнесите с количеством опубликованных статей, зарегистрированных патентов и новых медицинских технологий. И вы обнаружите, что денег потрачено многие сотни миллионов рублей, а сделано — практически ничего.

К сожалению, чудес на свете не бывает. Трудно от сегодняшней России ждать таких масштабных исследований, которыми занимаются США или объединенная Европа. Но мы и того, что нам по силам, сделать не в состоянии. Жаль, годы идут, силы тратятся на борьбу

с самими собой, с нашей системой жизнеустройства, т. е. расходуются впустую. Мне кажется, в этом корень зла. Но изменить ситуацию можно только сверху.

Казалось бы, можно многие проблемы решить и еще одним способом — объединив усилия тех, кто заинтересован в решении этих задач. Но, увы, это очень гипотетическое предположение. В силу самых разных причин нам очень трудно объединяться. В основном доминируют индивидуалистические настроения, когда каждый наивно полагает, что все сделает сам, либо один из партнеров стремится подмять под себя остальных, используя, как правило, свой административный ресурс.

Есть ли выход из этой ситуации? Не знаю, время покажет. Пока же остается делать то, что делали всегда — работать.



	ОТ РЕДАКЦИИ

		в течение 15 недель после лечения. У 8 пациентов отмечены улучшение когнитивных функций (память, внимание, исполнительные функции] и повышение социализации. Болезнь Паркинсона (Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Москва]. У 5 пациентов из В отмечено улучшение общего состояния и качества жизни, нивелирование симптомов основного заболевания. У 3 пациентов удалось снизить дозы применяемых противопаркинсонических лекарственных препаратов на 25%. Положительные эффекты наблюдались в течение 3—5 месяцев, в дальнейшем был констатирован возврат к прежнему состоянию. Ушиб головного мозга тяжелой степени со сдав-лением и внутричерепной гематомой, посттравматическая энцефалопатия (Институт мозга РАН, Санкт-Петербург). Тенденция к быстрой (в течение 3 месяцев] редукции симптомов заболевания (компонентов астенического синдрома, парезов, восстановление речевой функции). Статистически значимые положительные изменения когнитивных вызванных потенциалов. Восстановление перфузии ишемизированных зон головного мозга. Врожденная гидроцефалия и спастические формы детского церебрального паралича (Институт нейрохирургии им. Поленова, Санкт-Петербург]. Улучшение состояния у 5 пациентов из 11 (возраст пациентов — 1—9 лет) с частичной редукцией симптомов основного заболевания. Частичное восстановление зрения у ребенка с полным двусторонним амаврозом. Во всех описанных случаях при внутривенном введении клеток пуповинной крови не отмечено каких-либо осложнений, исключая один случай кратковременного субфебрильного повышения температуры. Далее, заслушав доклад первого вице-президента РАМН академика М.А. Пальцева, посвященный правовым вопросам применения клеточных технологий в практической медицине, президиум перешел к обсуждению. Президента РАМН академика М.И. Давыдова волновали прежде всего вопросы безопасности аллогенной трансплантации клеток пуповинной крови при негематологических заболеваниях. Он отметил, что, несмотря на давно известную способность клеток пуповинной крови восстанавливать кроветворение, «сторонние» механизмы действия этих клеток пока недостаточно изучены. Им было высказано мнение, что необходимо больше внимания уделять безопасности таких новаторских методов лечения, поскольку в настоящее время никто из специалистов не берется предсказать отдаленные последствия введения аллогенных гемопоэтических стволовых клеток пациентам с нормальным гемопоэзом и без иммунодефицита. Кроме того, М.И. Давыдов отметил, что при оценке эффективности результатов представленных
24 декабря 2QQ8 г. в Российской академии медицинских наук состоялось заседание президиума РАМН, посвященное возможностям применения стволовых клеток пуповинной крови в лечении ряда заболеваний нервной системы. Членам президиума РАМН и многочисленным слушателям были представлены результаты лечения болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, шизофрении, детского церебрального паралича, посттравматической энцефалопатии. Данные клинические испытания были анонсированы 28 марта 2008 г. на факультете психологии МГУ академиком РАМН В.Н. Смирновым и стартовали в апреле 2008 года. В.Н. Смирнов предварял доклады клиницистов и в своем выступлении рассказал о теоретических предпосылках эффективности клеток пуповинной крови в лечении негематологических заболеваний. Академик В.Н. Смирнов представил литературные свидетельства того, что клетки пуповинной крови не преодолевают ге-матоэнцефалический барьер, однако способны выделять комплекс ростовых факторов и цитокинов, то есть оказывать паракринные эффекты: активировать нейроге-нез, подавлять патологический апоптоз и воспаление, стимулировать миграцию эндогенных стволовых клеток. При этом клетки пуповинной крови доступны, их про-цессинг сравнительно прост, а трансплантация технологически не отличается от обычной трансфузии. Это, по мнению академика В.Н. Смирнова, делает клетки пуповинной крови подходящим источником для лечения нейродегенаративных и ишемических поражений центральной нервной системы. Следующие докладчики представляли клинические центры, им была предоставлена возможность рассказать о результатах использования клеток пуповинной крови. Эти исследования проводились по программе, утвержденной Экспертным советом Минсоцздравразви-тия РФ. Исследования финансировались за счет средств Банка стволовых клеток «Криоцентр» [Институт акушерства гинекологии и перинатологии Минсоцздравразви-тия РФ]. В лечении применялись аллогенные криокон-сервированные ядросодержащие клетки пуповинной крови в количестве от 250 млн, которые вводились внутривенно. Кратность трансплантаций составляла от 1 до 4, количество пациентов — от 5 до 11 человек. Болезнь Альцгеймера, умеренно выраженная деменция (Научный центр психического здоровья РАМН, Москва]. У двух пациентов из пяти установлено выраженное улучшение [восстановление утраченных навыков личной гигиены, расширение объема повседневных видов деятельности), 1 пациентка скончалась по причинам, не связанных с терапией. Параноидная шизофрения, эпизодический тип течения, в стадии ремиссии [Научный центр психического здоровья РАМН, Москва]. 10 мужчин наблюдали

испытаний исследователи вынуждены были пользоваться недостаточно объективными методами исследования: опросниками. Нужно было выбирать заболевания, где объективные инструментальные методы исследования могут дать однозначный результат по принципу «работает — не работает», при этом не нужно брать плохо поддающиеся лечению заболевания с неясным патогенезом, подчеркнул он.

В целом, учитывая пилотный характер испытаний, говорить об успешности нового метода лечения пока рано. Возможность проводить в России весьма смелые клинические испытания при наличии поддержки «академического лобби» — это, с одной стороны, преимущество. В истории медицины имеются примеры смелых и даже дерзких действий врачей и ученых, результатом которых становились новые эффективные методы лечения. Однако где кончается осмысленный, взвешенный подход к лечению и начинается безрассудство? В ходе обсуждения перспектив данного терапевтического ме-

тода на заседании президиума создалось впечатление, что научная платформа этих испытаний недостаточно проработана. В частности, не было представлено результатов собственных доклинических и лабораторных исследований, предваряющих лечение представленных заболеваний, что даёт основания для некоторого беспокойства.

В 2009 г. группа В.Н. Смирнова планирует продолжать клинические исследования. Должна быть испытана эффективность трансплантации клеток пуповинной крови при ишемическом инсульте, хронической ишемии головного мозга, рассеянном склерозе, спинальной травме, корсаковском психозе, хронических депрессиях, неврастениях различного генеза, детском аутизме. Будем надеяться, что полученные при этом результаты не приведут к дискредитации метода клеточной трансплантации, который, к сожалению, в последнее время у неспециалистов и даже врачей ассоциируется с авантюризмом, в ряде случаев небезосновательно.

Подготовил ИВ. Потапов

Редакция журнала обратилась к ведущим специалистам России

с вопросом о причинах медленного вхождения в клиническую практику

технологий на основе использования клеток пуповинной крови

4. Недостаточная обеспеченность лечебных учреждений страны, осуществляющих трансплантацию гемопоэтических клеток иммуногематологическими лабораториями, способными производить подбор донорского материала по «высокоразрешающим» технологиям.

5. Отсутствует государственный регистр клеток пуповинной крови с единой общедоступной информационной системой.

К.М. Абдулкадыров

профессор

заслуженный деятель науки РФ руководитель гематологической клиники Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии, главный гематолог Санкт-Петербурга

Причины данной ситуации можно объяснить следующими обстоятельствами:

1. Отсутствуют постоянные государственные нормативные акты, регулирующие вопросы заготовки, хранения и клинического применения пуповинной крови.

2. Имеющиеся банки пуповинной крови являются преимущественно частными, коммерческими, а трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при заболеваниях системы крови проводят в государственных лечебных учреждениях. К тому же пуповинная кровь, хранящаяся в коммерческом банке, является собственностью донора.

3. Дозы заготавливаемой пуповинной крови являются лечебными для маленьких детей больных заболеваниями системы крови. А отделений трансплантации костного мозга для детей в России всего три [Федеральный научно-исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии, онкологический научный центр РАМН, Институт детской гематологии и трансплантологии им. P.M. Горбачевой). Для взрослых пациентов объем пуповинной крови, получаемый от одного индивида, не обеспечивает лечебной дозы.

Б.В. Афанасьев*

доктор медицинских наук

профессор

директор Института детской

гематологии и трансплантологии

им. Р.М. Горбачевой

(Санкт-Петербург]

В настоящее время трансплантация стволовых гемопоэтических клеток (СГК) с успехом применяется во всем мире для лечения онкологических и гематологических заболеваний у взрослых и особенно у детей. Большое количество этих клеток содержится в костном мозге человека. Гемопоэтические клетки можно также получить и из периферической крови. В клиниках, специализирующихся в лечении с помощью трансплантации СГК, в качестве трансплантата чаще всего используют костный мозг и СГК периферической крови.

* При участии Е.В. Бабенко



Пуповинная кровь также содержит СГК, но в настоящее время ее рассматривают лишь как альтернативный трансплантат. Алгоритм поиска донора СГК является следующим: донор-родственник или неродственный донор, или пуповинная кровь в случае отсутствия вышеперечисленных. Как показали исследования, приживаемость трансплантата пуповинной крови сравнима с костным мозгом. Низкая иммунореактивность лимфоцитов пуповинной крови позволяет использовать частично совместимые с реципиентом по антигенам HLA-системы образцы. С этим же связана и низкая частота развития тяжелой степени РТПХ. Что касается использования клеток пуповинной крови для лечения негематологических заболеваний, то это лишь экспериментальные работы. Несмотря на то, что в России развита услуга по сохранению клеток пуповинной крови, она носит адресный характер и не предусматривает использование образцов для научных или клинических целей. Однако, первые шаги в направлении создания публичных банков анонимных образцов пуповинной крови уже сделаны. Такие банки функционируют в Москве, Самаре, Санкт-Петербурге. Эти центры ведут активную работу с трансплантационными клиниками, отвечая на их запросы, предоставляют информацию о возможности использования хранящихся образцов. Проводятся исследования состава клеток пуповинной крови, их потенциала. Может, не так быстро и активно. Следует помнить о том, что банки пуповинной крови в США и в Европе начали создавать с 80-х годов прошлого века, в России — в 2002 г.
			ны создаваться на базе научных или образовательных медицинских организаций, с привлечением внебюджетных средств. 3. Выделить средства для закупки оборудования («под ключ»), необходимого для быстрого ввода в работу вновь создаваемых Биобанков, а также для модернизации уже существующих биохранилищ. 4. Разработать единые стандарты рабочих процедур, регламентирующие все основные этапы работ по сбору, процессингу, тестированию и генетическому типирова-нию, заготовке, длительному хранению и применению стволовых клеток, выделенных из различных источников (пуповинная кровь, костный мозг]. 5. Подготовить единую компьютерную базу данных о заготовленных образцах стволовых клеток — Регистр стволовых клеток Биобанков России. Б. Должна быть сформирована система по эффективному рекрутированию и вовлечению беременных в донорство ПК на альтруистической, безвозмездной основе. Необходимо, чтобы медицинский персонал учреждений акушерско-гинекологического профиля мог объяснить целевой группе необходимость и социальную ответственность такого вида донорства. 7. Работа Биобанков должна строиться на основе тесной кооперации, с одной стороны, с многопрофильными стационарами, родильными домами, центрами вспомогательных репродуктивных технологий, и т.д., и с другой стороны, с медицинскими специализированными центрами трансплантологии, кардиологии, гепатологии, неврологии, геронтологии, и т.д. 8. Обеспечить приоритетную поддержку научным грантам/проектам, направленным на исследование биологии стволовых клеток, разработку новых протоколов процессинга (увеличение количества, направленной дифференцировки и т.д.), а также на разработку и оценку эффективности и безопасности новых медицинских технологий на основе стволовых клеток. Э. Создать условия для свободного и широкого обмена накопленным научно-практическим опытом (издание специализированных научных журналов; проведение конференций, семинаров, школ-тренингов; привлечение интернет-ресурсов, и т. д.]. 10. Внедрить в систему высших учебных заведений медицинского и биологического профиля подготовку специалистов (студентов, клинических ординаторов, аспирантов, адъюнктов) по клеточным биотехнологиям, а также обеспечить повышение квалификации по данной специальности на факультетах усовершенствования врачей. 1 Л. Создать условия для приоритетного рассмотрения и внесения в Регистр новых медицинских технологий МЗ РФ новых лечебных протоколов (методических рекомендаций, пособий для врачей), основанных на использовании стволовых клеток, при условии доказанной безопасности и клинической эффективности разработанных технологий.


		*В.А. Козлов* академик РАМН доктор медицинских наук профессор директор ГУ НИИ Клинической иммунологии СО РАМН (Новосибирск)


	Данное направление — использование в медицине стволовых клеток пуповинной крови (СК ПК], также как и постнатальных СК взрослого человека — должно рассматриваться с позиции биобезопасности государства. Соответственно, создание и работа Банков ПК Си более широко — Биобанков] должно, в первую очередь, поддерживаться государственными структурами с целью создания национального, стратегического резерва стволовых клеток, доступного для всех слоев населения, поскольку СК ПК имеют значительно больший терапевтический потенциал в случае их общественного использования, чем в случае персонального хранения в качестве частного актива. В структурах законодательной и исполнительной власти РФ нет такого понимания данной проблемы и это является основной причиной значительного отставания России в области практического применения СК. Для изменения сложившейся ситуации необходимо: 1. Создать Рабочую группу [комитет] по разработке целевой Программы развития системы Биобанков в Российской Федерации в рамках проводимого национального проекта «Здоровье населения России». 2. Сформировать разветвленную сеть Биобанков во всех Федеральных округах РФ, при этом Биобанки долж-

клинических испытаний, возможно ограниченный определенным количеством пациентов и со всеми атрибутами проведения клинических испытаний. А после представления результатов первого этапа и их экспертизы, Росздравнадзор выдавал бы постоянное разрешение.

Третья причина — это отсутствие уверенности в своих силах российских исследователей и заявителей. Нужно активнее работать с Росздравнадзором, пытаться с ними найти решения и если возникают патовые ситуации и отсутствуют какие-то регуляторные механизмы — есть Арбитражный суд, который поможет найти правильные решения всем сторонам, в том числе Росздравнадзору и организациям регистрирующим клинические испытания и технологию.

И, безусловно, есть еще одна причина — пока мало существенных и заметных клинических результатов в практике у наших зарубежных коллег: и в США, и в Европе, что не придает уверенности российским исследователям. Фактически сейчас идет поиск наиболее «чувствительных» к клеточной терапии нозологии, необходимого типа клеточного материала, способов введения, «терапевтической дозы» [количества клеточного материала]. Этот процесс будет безусловно влиять на результаты, эффективность клеточной терапии и в итоге на темпы внедрения в практическое здравоохранение клеточной терапии.

А.А. Исаев

генеральный директор

ОАО «Институт стволовых клеток

человека»

(Москва)

Клинические исследования, связанные с возможностью применения гемопоэтических клеток пуповинной крови, как и полноценные клинические исследования по другим направлениям в России не проводятся вообще. Речь идет об официальных клинических испытаниях и исследованиях. Причин такой ситуации много.

Среди основных — это противодействие в регистрации клеточных технологий и клинических технологий бывшего Экспертного Совета Минздравсоцразвития. Этот совет использовался Росздравнадзором как единственный экспертный орган для оценки эффективности и безопасности новых медицинских технологий. Какими мотивами руководствовались члены данного совета и его комитета по клеточным технологиям, оценивая технологии путем голосования и давая большинству организаций отрицательные заключения, фактически отказывая в регистрации технологий, мне сказать сложно. Но на данный момент этот Экспертный Совет расформирован Минздравсоцразвитием. Данное расформирование Экспертного совета произошло после того, как несколько организаций обратились в Арбитражный Суд с просьбой признать решения Росздравнадзора об отказе в регистрации новых технологий незаконными. Суд признал решения об отказе в регистрации технологий незаконными на том основании, что эксперты не имели соответствующей квалификации, а Экспертный Совет Минздравсоцразвития, на основании заключений которого принималось решение, не является экспертной организацией. На сегодняшний день можно сказать, что этого препятствия уже нет.

Следующая причина — это нерешительность чиновников Росздравназора и отсутствие четкой регламентации процедуры проведения официальных клинических испытаний новых клеточных технологий. Регламент по регистрации новых медицинских технологий существует и достаточно четко регулирует процедуру выдачи разрешений на новые технологии. Однако четких требований к Росздравнадзору и его действиям по разрешению на проведение клинических испытаний в данном регламенте и в других документах не прописано. Некоторые чиновники Росздравназора считают, что для регистрации клинической технологии нужно отдельно проводить клинические испытания, разрешенные Росздравнадзором. Но как они могут выдать это разрешение на клинические испытания — не знают, что и затрудняет процесс. Однако вопрос наличия или отсутствия регламента на проведения клинических испытаний не освобождает, по моему мнению, Росздравнадзор от обязанности регистрировать новые клинические технологии и от обязанности выдавать разрешения на проведение клинических испытаний и контролировать их. Я полагаю, что в ближайшее время Росздравнадзор найдет вариант решения этого вопроса. Возможно, разрешения на новые технологии могут иметь два статуса: разрешение на новую технологию срочное, т. е. временное, например — на один или два года. Это был бы этап проведения

А.П. Киясов

доктор медицинских наук

профессор

научный руководитель Банка стволовых

клеток Казанского государственного

медицинского университета

На мой взгляд, причин несколько, и все они сложились благодаря той ситуации, которая развивается вокруг и внутри банков пуповинной крови. Для проведения любого вида исследований — доклинических и клинических — клеточный материал из пуповинной крови должен пройти стандартную процедуру выделения клеток, которая проводится в банках. На мой взгляд, это обязательное условие, поскольку вне банков можно пробовать выделять клетки, но это не будет стандартом, и всегда будет вызывать массу дополнительных вопросов. Кроме того, сама идея использования клеток пуповинной крови для лечения различных заболеваний подразумевает, что они будут получены из банка. Все банки России можно разделить на две группы — государственные и «частные». Каждый из них решает свои задачи. Первые проводят заготовку донорских клеток и ориентированы на вхождение в EUROCORD или NETCORD [Москва, Самара]. Основная сфера интересов — это «обслуживание» гематологии. Вторая, многочисленная группа банков, ориентирована на персональное хранение. Проще говоря, банкам, как предприятию по выделению и хранению стволовых клеток, это не особо и нужно. В то же время, Приказ № 325 МЗ РФ, который регламентирует деятельность банков пуповинной крови на территории России, подразумевает и подчеркивает, что заготовка и хранение клеток проводятся для научных целей. Более того, банки должны создаваться при НИИ или ВУЗах, то есть государственных предприятиях с развитой научной инфраструктурой. Насколько я знаю, только в

Казани банк создан при медицинском университете. Хорошая лабораторная база, научные сотрудники и аспиранты вуза используют возможности банка для проведения научных исследований. Пока это только доклинические исследования, в частности, в рамках выполнения госконтракта по ФЦП разработан метод генетической модификации мононуклеаров, полученных из пуповинной крови. Отвечая конкретно на поставленный выше вопрос — считаю, что возникшая ситуация — это временное явление, обусловленное отсутствием непосредственной связи между банками, с одной стороны, и научными коллективами НИИ, ВУЗов и клиник, с другой.

Д.Г. Полынцев

кандидат биологических наук генеральный директор ООО «Транс-Технологии» (Санкт-Петербург)

На мой взгляд, можно выделить несколько причин сложившейся ситуации.

1. Отсутствие официального алгоритма проведения клинических исследований по изучению возможности применения пуповинной крови для лечения различных заболеваний.

Известно, что общепринятый алгоритм состоит в следующем. Заинтересованная организация должна иметь статус НИИ, утвердить соответствующую тему на Ученом Совете, получить одобрение Этического Комитета, и, имея необходимый пакет документов [дизайн исследования и текст информированного согласия, который будут подписывать пациенты, участвующие в исследовании], приступить к исследованиям. Однако, что потом делать с полученными результатами? Потом можно запатентовать полученные результаты (если эти результаты патентнопригодны) и подать документы на регистрацию новой медицинской технологии в Минзд-равсоцразвития. После этого можно долго и безрезультатно ждать регистрации.

2. Нежелание Минздрасоцразвития выступить в роли координатора проводимых исследований.

Парадокс состоит в том, что такого рода исследования желательно проводить как мультицентровые по единому плану. Для этого нужен координатор. Министерство было бы если не идеальным, то, во всяком случае, правильным центром, вокруг которого такие исследования должны объединяться. Однако министерство заняло непростительно пассивную и выжидательную позицию. Это плохо объяснимо, однако является фактом.

3. Непрозрачность процедур регистрации новых медицинских технологий.

Казалось бы алгоритм регистрации есть и известен, но кто-то может зарегистрировать новую технологию, а кто-то может годами пытаться это сделать, но без результата и какой-бы то ни было надежды на него.

4. Невостребованность новых технологий.

В нашей системе здравоохранения (и вообще государственной жизни] нет алгоритма внедрения новых технологий. При существующем обилии риторики о высоких технологиях в России мы остаемся весьма консервативной страной, вся система которой крайне настороженно относится к любым нововведениям.

5. Отсутствие правового поля.

При всем при этом добросовестным исследователям живется гораздо сложнее, чем различным проходимцам от науки. Это связано и с клановостью в науке и медицине, и с неравным доступом к бюджетному финансированию, и с отсутствием гласности при распределении бюджетных средств на исследования и с отсутствием последующей оценки эффективности этих инвестиций. Все это приводит к разбазариванию государственных средств, компрометирует добросовестных исследователей и не приводит к достижению конечной цели — созданию новых технологий. Для примера можно

Г.Т. Сухих

академик РАМН

доктор медицинских наук

профессор

директор Научного центра акушерства,

гинекологии и перинатологии РАМН

(Москва]

Причин недостаточного количества исследований по клиническому применению клеток пуповинной крови в России несколько. Во-первых, масштабные исследования требуют значительных материальных вложений, окупаемость которых неочевидна в ближайшее время. Тогда как технология сбора клеток пуповинной крови и их криоконсервирования достаточно проста и, как правило, проводится на коммерческой основе. V банков пуповинной крови нет возможности проводить исследовательскую клиническую работу без значительной материальной поддержки. Во-вторых, определенные особенности пуповинной крови, как источника стволовых клеток, значительно ограничивают спектр их использования в клинической практике.

Я считаю, что для успешного развития клеточных технологий с использованием стволовых клеток и их внедрения в медицинскую практику должна быть принята и успешно осуществляться единая государственная программа. Необходимо также создание сети государственных банков стволовых клеток, где будут сосредоточены не только клетки пуповинной крови, но и клетки, полученные из других пре- и постнатальных тканей, а также банки соматических прогениторных клеток из различных тканей взрослого человека.